Apps auf Rezept

Apps auf Rezept: Gesetzliche und technisch-organisatorische Rahmenbedingungen

Prof. Dr. med. Guido Noelle ist Honorarprofessor an der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg für Medizinische Informatik und eHealth sowie Geschäftsführer der gevko GmbH. Getroffen haben wir ihn bei der eHealth Konferenz #3 in Köln. Für uns gibt er hier eine Einschätzung zur ärztlichen Verordnung von Apps.

Ein Expertenbeitrag von Dr. Guido Noelle

Als Verordnung bezeichnet man in der Medizin den ärztlichen Akt der Festlegung einer therapeutischen oder diagnostischen Maßnahme für einen Patienten bzw. im übertragenen Sinn die Therapie- oder Diagnostikmaßnahme selbst. Die Verordnung ist an keine bestimmte Form gebunden, sondern kann als konkrete Verhaltensempfehlung („Ich verordne Ihnen mehr Bewegung“) oder als Rezept auftreten.

In der medizinischen Alltagssprache wird eine „Verordnung“ jedoch häufig als Synonym für ein „Rezept“ verwendet. Der Erfolg einer Verordnung ist u.a. abhängig von der Patienten Compliance bzw. Adhärenz. Daher sollte in der Regel eine Verordnung mit einem Beratungsgespräch einhergehen, anlässlich dem Patienten erklärt wird, warum, wie, wann, wie häufig und wie lange er etwa eine Tablette einnehmen soll. Patienten, die mehr als drei unterschiedliche Medikamente einnehmen, haben dabei seit kurzem einen gesetzlichen Anspruch auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan.

All dies lässt sich aus ärztlicher Sicht analog auf die Verordnung von Apps übertragen, die gesetzlichen Rahmenbedingungen und Anforderungen im Arzt-Patientenverhältnis gelten gleichermaßen.

Rechtliche Rahmenbedingungen

Ärztliche Verordnungen müssen gemäß § 12 SGB V „zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend“ sein. Das bedeutet, der Arzt darf seine Verordnung nicht danach bemessen, ob sie gut oder am besten für den Patienten geeignet ist. Sondern sie darf eben nur „ausreichend“ für das zu behandelnde Leiden sein. Die Verordnungsfähigkeit regelt dabei der Gemeinsame Bundesausschuss und ist für Apps derzeit in aller Regel noch nicht gegeben. Ausnahmen bilden der Einsatz in Selektivverträgen oder Modellvorhaben. Diese eignen sich insbesondere, um im Rahmen entsprechender Begleitforschung die Wirksamkeit zu belegen und somit die notwendigen Grundlagen für eine Aufnahme in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen zu schaffen. So ist anzunehmen, dass Institutionen wie der Gemeinsame Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in den nächsten Jahren ganze neue (digitale) Kompetenzbereiche aufbauen werden (müssen), um sich diesen neuen Herausforderungen überhaupt stellen zu können.

Dabei bieten Apps ein zunehmendes Potential für Diagnostik und Therapie in unterschiedlichsten Indikationsbereichen in Bezug auf Compliance, Wirtschaftlichkeit und Nutzen. Andererseits sind ausreichende Studienergebnisse bislang noch selten vorhanden und die Rahmenbedingungen in Bezug Datenschutz/-sicherheit sowie die Einstufung von Apps als Medizinprodukt unklar bzw. intransparent.

Erfolgskriterien von Apps

Daneben werden in der Diskussion um mögliche Zertifizierungsverfahren und Zulassungsvoraussetzungen sowie die daran beteiligten öffentlichen Einrichtungen wie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte einige wesentliche Erfolgskriterien noch zu wenig in der Fachöffentlichkeit diskutiert. Dies betrifft insbesondere die Akzeptanz bei Patienten und Ärzten. Damit sich Apps künftig im Arzt- wie auch Patientenalltag etablieren können, müssen folgende Grundlagen geschaffen werden:

Interoperabilität

Eine App muss technisch in der Lage sein, bidirektional mit einem der derzeit ca. 160 durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung zugelassenen Arztinformationssysteme Daten strukturiert austauschen zu können. Der Austausch kann dabei on- oder offline erfolgen. Für einen sicheren Online-Datenaustausch müssen Anbindungsmöglichkeiten an die künftige Telematik-Infrastruktur im Gesundheitswesen der gematik geschaffen werden, alternativ an das sichere Netz der KV´en (die jedoch bislang Zugangswege durch Patienten nicht vorsehen bzw. kategorisch ausschließen).

Eine online-Verbindung ermöglicht etwa die Datenübermittlung von Messwerten oder kritischen Ereignissen von Zuhause des Patienten aus in die Arztpraxis. Der offline-Weg setzt alternativ den persönlichen Arzt-Patientenkontakt in der Praxis voraus. Technische Lösungsansätze einer (sicheren) AdHoc-Anbindung eines Mobile Devices an die Praxis-Infrastruktur gibt es bereits.

Schwieriger verhält sich dabei jedoch die Entwicklung syntaktischer, struktureller und semantischer Interoperabilität. Auch wenn durch Entwicklungen wie der Clinical Document Architecture CDA und FHIR aus der HL7 Familie wichtige Grundlagen gelegt sind, bedarf es im Einzelfall immer noch eines hohen definitorischen Aufwands zur entsprechenden Festlegung im Arztinformationssystem und der jeweiligen App. Entsprechende Definitionen sind künftig, insbesondere auch im Rahmen der künftigen Erstattbarkeit von App-Anwendungen durch die GKV, im Interoperabilitätsverzeichnis vesta (Verzeichnis für elektronische Standards im Gesundheitswesen) der gematik zu veröffentlichen.

Parametrisierbarkeit von Apps

Eine App muss durch den Arzt patientenindividuell parametrisierbar sein. Was soll der Patient wie oft wann wie lange tun. Was ist das individuelle Ziel der Therapie? Gerade hier findet sich eine hohe Analogie zum heutigen Verordnungsprozesses eines Medikamentes. Die Parametrisierung kann auch als gemeinsame Zielvereinbarung zwischen Arzt und Patient gewertet werden, die entsprechend im Arztinformationssystem für eine spätere Auswertung der Zielerreichung persistiert.

Akzeptanz und Kompetenz

Ärzte müssen in der Lage sein, den Patienten auf die jeweilige App zu schulen. Dies setzt mehr oder weniger umfangreiche Kenntnisse des Arztes zu der jeweiligen App voraus. Idealerweise hat der Arzt die App bereits selber ausprobiert, kennt deren Funktionsweise und Anwendung und kann dem Patienten eine entsprechende Einweisung geben. Während dies heute noch in den meisten Fällen ein hohes Maß an Engagement und Medienkompetenz in einem sich schnell entwickelnden Markt voraussetzt, wird es zukünftig neben etablierten Standardfächern wie Pharmakologie zu einem Thema in der Medizinerausbildung gehören.

Aktuellen Umfragen zu Folge erwarten bereits heute 60-70 % der Patienten entsprechende Empfehlungen durch ihren behandelnden Arzt. Entsprechend muss man davon ausgehen, dass hier bei der Vielzahl der existierenden und täglich neu in den Stores veröffentlichten Apps pro Indikationsgebiet nur wenige überleben werden bzw. sich etablieren.

Akzeptanz und Compliance

Der Patient muss die App „gerne“ anwenden. Sie muss in der Benutzerführung einfach und weitgehend selbsterklärend anzuwenden sein. Sie sollte personalisiert sein, dem Anwender mit Hinweisen und weitergehenden Informationen unterstützen und ihm regelmäßig Feedback, etwa in Bezug auf das Erreichen persönlicher Ziele geben.

Ergebnisse und Zielerreichung

Die Ergebnisse der App müssen „arzttauglich“ im Arztinformationssystem dargestellt werden. Dies bedeutet in der Regel eine sinnvolle Aggregation vieler Einzelergebnisse mit Herausstellung kritischer Werte sowie einer Gegenüberstellung der vereinbarten Ziele mit dem erzielten Ergebnis, die die Grundlage für das weitere Arzt-Patienten Gespräch sein kann. Im Einzelfall muss eine „arzttaugliche“ Darstellung von Ergebnissen aus Apps mit Fachärzten gemeinsam erarbeitet werden, um eine hohe Akzeptanz zu erzielen.

Apps auf Rezept: ein Ausblick

Sind diese Erfordernisse erfüllt, kann ein vollständiges und „rundes“ Verordnungsszenario dargestellt werden, das dem heutiger Arzneimittelverordnungen weitgehend entspricht. Es ist gut, dass erste Krankenkassen den Einsatz von Apps im Rahmen von Selektivverträgen erproben und evaluieren, weil der langwierige und hürdenreiche Weg in die Regelversorgung sonst vielen Innovationen schlichtweg die Luft wegnehmen würde. Selektivverträge sind dabei das Mittel der Wahl, um im Rahmen der Begleitforschung den erforderlichen Nachweis der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit zu erbringen.

Andererseits werden erfolgreiche Apps auf Dauer nicht von Selektivverträgen abhängen können, sondern sich für einzelne Indikationsgebiete nur kassenübergreifend und kollektiv etablieren können. Anders als bei Rabattverträgen für Arzneimittel ist der jeweilige Schulungs- und Beratungsaufwand für Arzt und Patient zu hoch, um hier einen kompetenten und aktuellen Marktüberblick zu behalten.

Letztlich werden sich die Apps pro Indikation und Anwendungsgebiet auf dem Markt durchsetzen, die von Ärzten und Patienten gleichermaßen, wenn auch aus jeweils unterschiedlicher Motivation heraus, akzeptiert und angenommen werden. Mittel- bis langfristig scheint es absehbar, dass das Thema Apps auch neben der Pharmakologie auch fester Bestandteil der Medizinerausbildung werden muss.

Dr. Guido Noelle, vielen Dank für Ihren Beitrag!

Expertenprofil

Dr. Guido NoelleVita:
Prof. Dr. med. Guido Noelle, Jhrg. 1962, ist Arzt, Gesundheitsökonom, Medizin-Informatiker und systemischer Coach. Als Experte für Versorgungsforschung hat er sich unter anderem auf Fragen der Pharmaökonomie und Arzneimitteltherapiesicherheit sowie Selektiv-/IV-Verträge spezialisiert.

Er ist Honorarprofessor an der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg für Medizinische Informatik und eHealth. Seit 2013 ist er Geschäftsführer der gevko GmbH und verantwortet dabei die Entwicklung des Schnittstellenstandards S3C für Selektivverträge im Gesundheitswesen.

In seinen vorhergehenden Stationen, u.a. beim Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland, dem Ärztlichem Zentrum für Qualität in der Medizin, dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen sowie bei verschiedenen Softwareherstellern im Gesundheitswesen in leitender Position, konnte er vielfältige IT-Lösungen für das Gesundheitswesen entwickeln.

Kontakt:
Prof. Dr. med. Guido Noelle
Geschäftsführer

gevko GmbH
Gesundheit – Versorgung – Kommunikation
Max-Planck-Str. 49 – 53177 Bonn
Französische Str. 48 – 10117 Berlin

T +49 228 850 258 51
M +49 152 015 679 51
F +49 228 850 258 44

[email protected]
www.gevko.de


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Theresa Kern

Theresa Kern

Theresa ist Master-Studentin und Teil des beta|career-Teams 2017.

Sie ist zuständig für die Entwicklung der Digital Health Plattformen und gelegentlich für die Koordination der Teamausflüge. Ihre Freizeit verbingt sie am liebsten auf dem Pferderücken.
Theresa Kern